Reizigersvaccinatie – Huisartsenpraktijk Richtershagen – Lichtenvoorde
Carel Looierstraat 3-04 7131 DJ Lichtenvoorde Tel:0544-371652 0544-370350 Spoed toets 1
Header afbeelding

Reizigersvaccinatie

Wij adviseren u over reizen naar bestemmingen waarvoor medisch advies nodig is. Dit is advies over leefmaatregelen die u moet nemen en eventuele medicatie en vaccinaties die nodig zijn. Wij zijn als praktijk aangesloten bij het landelijk coordinatiecentrum reizigersadvisering (LCR).

Of een reizigersadvies vergoed wordt door uw ziekenkostenverzekering kunt u zien in uw polis of navragen bij uw verzekeringsmaatschappij.

Op www.LCR.nl kunt u bekijken of een reizigersvaccinatie geadviseerd wordt voor uw vakantiebestemming.

Indien u vaccinaties nodig heeft en/of een reizigersadvies wenst kunt u onderstaand formulier invullen en verzenden. Bij voorkeur meer dan 6 weken voor vertrek. Wilt u daarop ook aangeven of u in militaire dienst bent geweest. En telefonisch een afspraak maken met onze praktijkverpleegkundige.

De kosten voor de reizigersadvisering:

consult kind( tot 19 jaar): € 10,00

consult volwassene: € 20,00

consult wereldreis of lang verblijf(>3 maanden): € 30,00

1 vaccinatie per persoon per injectieafspraak: € 10,00

meerdere vaccinaties per persoon per injectieafspraak: € 15,00

vaccinatieboekje per stuk: € 3,50

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord